ご芳名＊
ご芳名（かな）＊
会社名
役職名
郵便番号 ＊	※半角でご入力ください
住所（都道府県）＊	Prefectures Hokkaido Aomori Iwate Miyagi Akita Yamagata Fukushima Ibaraki Tochigi Gunma Saitama Chiba Tokyo Kanagawa Niigata Toyama Ishikawa Fukui Yamanashi Nagano Gifu Shizuoka Aichi Mie Shigia Kyoto Osaka Hyogo Nara Wakayama Tottori Shimane Okayama Hiroshima Yamaguchi Tokushima Kagawa Ehime Kochi Fukuoka Saga Nagasaki Kumamoto Oita Miyazaki Kagoshima Okinawa ※郵便番号から住所が自動補完されます。
住所（市町群）＊
住所（番地）＊
電話番号＊	― ― ※半角でご入力ください
メールアドレス（返信用）＊	※メールアドレスに誤りがあると、受付案内や回答が届きませんので、ご注意ください。
協賛種別＊	法人協賛会員 個人協賛会員 円 口数 1口 2口 3口 4口 5口 6口 7口 8口 9口 10口 × 50万円 = 円 口数 1口 2口 3口 4口 5口 6口 7口 8口 9口 10口 × 5万円 = 円
特典の内容
ご芳名掲載＊	エントランス、web等にご芳名を掲載 希望する 希望しない（匿名希望） 指定ご芳名 ※掲載するご芳名にご指定がある場合はご入力ください。
連絡担当者	連絡先が会社等の場合で、更新等の連絡を会員様以外の担当者への連絡を希望される方
情報誌等の送付先 郵便番号	※ご住所と送付先が異なる場合はご入力ください ※半角でご入力ください
情報誌等の送付先 住所（都道府県）	※ご住所と送付先が異なる場合はご入力ください Prefectures Hokkaido Aomori Iwate Miyagi Akita Yamagata Fukushima Ibaraki Tochigi Gunma Saitama Chiba Tokyo Kanagawa Niigata Toyama Ishikawa Fukui Yamanashi Nagano Gifu Shizuoka Aichi Mie Shigia Kyoto Osaka Hyogo Nara Wakayama Tottori Shimane Okayama Hiroshima Yamaguchi Tokushima Kagawa Ehime Kochi Fukuoka Saga Nagasaki Kumamoto Oita Miyazaki Kagoshima Okinawa
情報誌等の送付先 住所（市町群）	※ご住所と送付先が異なる場合はご入力ください
情報誌等の送付先 住所（番地）	※ご住所と送付先が異なる場合はご入力ください
請求書の内容 ＜個人宛ての場合＞	様
請求書の内容 ＜会社等の代表者宛ての場合＞	会社名 役職名 代表者
請求書の内容	“ハーモニーホールふくい”自主公演事業にかかる 協賛金として “ハーモニーホールふくい”自主公演事業にかかる 広報費として その他
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